疝修補(bǔ)材料

目前在世界上使用的疝修補(bǔ)材料可分為四大類共七種：第一類為不可吸收的聚酯補(bǔ)片、聚丙烯補(bǔ)片、膨化聚四氟乙烯補(bǔ)片；第二類為可吸收的聚羥基乙酸、聚乳酸羥基乙酸；第三類為復(fù)合補(bǔ)片；第四類為脫細(xì)胞的細(xì)胞外基質(zhì)補(bǔ)片（AEM）。近來，大量的各種無張力疝修補(bǔ)產(chǎn)品上市，有些修補(bǔ)材料和修補(bǔ)技術(shù)不但在基層醫(yī)院被濫用，甚至于在某些醫(yī)院由于對材料的特性和使用不了解，而產(chǎn)生了嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，有必要對相關(guān)外科醫(yī)生進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，了解疝修補(bǔ)材料的特性是合理選擇手術(shù)方式的前提。

　一、聚酯補(bǔ)片（Polyester Mesh, Dacron, Mersilene）：

　　1939年發(fā)明，是乙烯二醇（ethylene glycol）和對苯二酸（terephthalic acid）的聚酯聚合體，有二種商品補(bǔ)片：①Dacron網(wǎng)片， 單絲股網(wǎng)片；②Mersilene網(wǎng)， 多絲股網(wǎng)片。1956年Wolstenholme首先采用商用的滌綸布進(jìn)行19例疝修補(bǔ)，均無并發(fā)癥，結(jié)果很受鼓舞，遺憾的是沒有長期隨訪報告。與聚丙烯網(wǎng)片相比， 聚酯網(wǎng)片柔韌性好，但抗張力能力僅為前者的1/3。來自美國tufts大學(xué)腹部切口疝病人應(yīng)用材料修補(bǔ)遠(yuǎn)期并發(fā)癥分析表明，聚酯網(wǎng)片修補(bǔ)的復(fù)發(fā)率為34%, 感染率為12%, 腸梗阻為12% ,最為嚴(yán)重是16%腸瘺發(fā)生率。他們的結(jié)論是聚酯網(wǎng)片不宜再使用于疝修補(bǔ)。但法國的學(xué)者不同意他們的結(jié)論，故這種材料目前主要在法國廣泛應(yīng)用， 其他國家及國內(nèi)較少使用。由于滌綸絲為纖維結(jié)構(gòu)，在抵御感染方面不及單絲的聚丙烯網(wǎng)，近年來有被后者取代的趨勢。

　二、聚丙烯補(bǔ)片（polypropylene Mesh ,Marlex ,PP）：由聚丙烯纖維編織而成，為單層網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，是目前常用的腹壁缺損修補(bǔ)材料。目前國內(nèi)市場上銷售的聚丙烯網(wǎng)有三種：①M(fèi)arlex網(wǎng)片（Bard 公司產(chǎn)品）， 為單絲股網(wǎng)片； ②Prolene網(wǎng)片（Ethicon公司產(chǎn)品）， 為雙絲股網(wǎng)片；③Surgipro網(wǎng)（美國外科公司產(chǎn)品），為多絲股網(wǎng)片。

在過去的50年里，聚丙烯網(wǎng)片已經(jīng)對外科領(lǐng)域產(chǎn)生巨大的影響，它已被證實為當(dāng)今外科較多的植入體，盡管如此，聚丙烯網(wǎng)在應(yīng)用中也存在著一些問題：首先，網(wǎng)片的表面比較粗糙，在用于腹壁全層缺損修補(bǔ)時，其與內(nèi)臟器官直接接觸，不僅可引起較嚴(yán)重的腹腔粘連，而且可能侵蝕腸壁，引起腸瘺；其次，進(jìn)行大的腹壁缺損修補(bǔ)，后期的疤痕收縮會造成網(wǎng)片扭曲，其不規(guī)則的表面可能刺激并損傷周圍組織，引起感染及皮膚竇道形成。

聚丙烯有編織和非編織兩種，又按編織纖維的粗細(xì)和網(wǎng)孔的不同分為標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)片和輕質(zhì)補(bǔ)片，聚丙烯與組織之間的愈合是穿插樣長入，就象鋼筋、混凝土樣凝合在一起，聚丙烯網(wǎng)允許細(xì)菌、白血球和吞噬細(xì)胞自由通過，聚丙烯雖然沒有抗感染的能力但是有耐受感染的能力，輕度污染的傷口可以使用聚丙烯的，即使出現(xiàn)感染也不可怕，只需通暢引流，大多能夠愈合，實在不能*愈合會形成慢性竇道，3個月至半年后行竇道切除加部分補(bǔ)片切除即可。聚丙烯和組織的*愈合牢固約需要3個月時間，聚丙烯和組織之間一旦愈合想完整的把聚丙烯取出幾乎是不可能的，也是不需要的，因此，有專家認(rèn)為聚丙烯補(bǔ)片可用于嵌頓疝的一期修補(bǔ)。甚至有專家認(rèn)為在大網(wǎng)膜存在的情況下也可置入腹腔內(nèi)而不至于引起腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。三、膨化聚四氟乙烯補(bǔ)片（Expanded Polytetrafluoroethy- lene patch ,e-PTFE）：

　　1963年日本人使用特殊工藝處理制成了膨化聚四氟乙烯，此材料1975年首先被介紹使用于人工血管，1983年開發(fā)出膨化聚四氟乙烯軟組織補(bǔ)片（soft tissue patch,STP）并用于臨床。此補(bǔ)片為微孔性生物材料， 與腹腔臟器接觸時不易形成粘連為其優(yōu)點。但成纖維細(xì)胞及巨噬細(xì)胞不易摻合進(jìn)補(bǔ)片中， 故修補(bǔ)后的牢固性及抗感染能力也不及聚丙烯和聚酯網(wǎng)，此網(wǎng)一旦感染， 大部分需移去補(bǔ)片。但近年來Gore公司為克服ePTFE補(bǔ)片弱點，對該材料進(jìn)行了改進(jìn)， 生產(chǎn)出了兩種新產(chǎn)品： ① MYCROMESH 材料： 這種材料即有微孔的細(xì)纖維面，又有規(guī)則間隙的打孔眼。這些大孔有利于組織迅速長入固定網(wǎng)片。這類材料目前多用腹股溝疝修補(bǔ)②DUALMESH 材料 這種補(bǔ)片在與臟器接觸面上仍保持原有平滑微孔面特點， 而在筋膜接觸面上制成燈芯絨狀，表面為脊和凹陷相間。這種結(jié)構(gòu)有利于組織快速長入固定。Gore 公司還研制出了Gore -Tex 系列產(chǎn)品的另一種產(chǎn)品，e -PTFE 材料的單層雙面產(chǎn)品，一面為MycroMesh 結(jié)構(gòu)，允許組織長入，另一面為DualMesh 結(jié)構(gòu)，阻止組織長入， 一面接觸內(nèi)臟，另一面接觸腹壁組織，結(jié)構(gòu)更加合理。e-PTFE 材料產(chǎn)品患者舒適，但是價格昂貴。

　　四、聚羥基乙酸（ Polyglycolic acid, Dexon）和聚乳酸羥基乙酸（Polyglactin, Vicyl）：

　　聚羥基乙酸和聚乳酸羥基乙酸網(wǎng)起初是作為已成功使用的緩慢吸收的縫合材料的副產(chǎn)品被發(fā)現(xiàn)，在90天左右被*吸收。臨床上最早報道用于修補(bǔ)受傷的脾和腎。此類材料不能單獨作為腹部疝修補(bǔ)材料， 可作為腹膜缺損修補(bǔ)材料和有污染創(chuàng)面的腹壁切口疝和缺損的暫時性修補(bǔ)材料，可以在不引起并發(fā)癥的情況下臨時恢復(fù)腹壁連續(xù)性，幫助患者度過疾病的危險期，再用不吸收補(bǔ)片進(jìn)行二期修補(bǔ)。

　　五、復(fù)合補(bǔ)片

　　為了減少手術(shù)后的疼痛和不適的感覺，2004 年Yelimlies 等報道了用β-葡聚糖包被的聚丙烯網(wǎng)作為假體治療腹股溝疝的臨床客觀和主觀指標(biāo)。經(jīng)過113 例Lichtenstein 手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，初步結(jié)論用β-葡聚糖包被的聚丙烯網(wǎng)治療腹股溝疝比傳統(tǒng)聚丙烯網(wǎng)的治療能明顯減少手術(shù)后疼痛和不適的發(fā)病率，提高生活質(zhì)量。

　　因為更小、更輕型的疝修補(bǔ)材料在切口疝治療中獲益，新改進(jìn)的腹股溝疝無張力疝修補(bǔ)材料也已經(jīng)發(fā)展起來了。強(qiáng)生公司新型輕重量型疝修補(bǔ)材料Vypro Ⅱ是由聚丙烯和聚多糖多股纖維編織而成。經(jīng)過大鼠的體內(nèi)實驗研究，輕質(zhì)量型的Vypro Ⅱ修補(bǔ)片用于腹股溝疝修補(bǔ)獲益更多。瑞典的Sven Bringman 等 指出，標(biāo)準(zhǔn)的聚丙烯材料進(jìn)行的Lichtenstein 的無張力疝修補(bǔ)手術(shù)，產(chǎn)生強(qiáng)的異物反應(yīng)并有潛在的危害性。有少量聚丙烯材料的Vypro Ⅱ修補(bǔ)片可能會更好。通過網(wǎng)絡(luò)對Prolene 和Vypro Ⅱ疝修補(bǔ)材料進(jìn)行單盲、隨機(jī)、對照多中心臨床試驗。得出結(jié)論以Prolene 或Vypro Ⅱ疝修補(bǔ)材料進(jìn)行Lichtenstein 疝修補(bǔ)手術(shù)都是安全的，并有比較好的耐受性，均有比較快的手術(shù)后恢復(fù)時間和高的術(shù)后生活質(zhì)量。

值得一提的是強(qiáng)生公司推出的新型輕量型疝修補(bǔ)裝置UHS（ULTRAPRO? Hernia System），是PHS的第二代產(chǎn)品，已在國外上市。具有部分可吸收、更易于置入腹膜前間隙、患者感覺更舒適、異物反應(yīng)更小等優(yōu)點。

 巴德公司生產(chǎn)的BardMesh Composix 疝修補(bǔ)片，是由2 層聚丙烯補(bǔ)片和1 層膨化聚四氟乙烯構(gòu)成。集合了2 種材料的優(yōu)點，更多地克服了材料的不足之處，這種材料尤其適合腹腔鏡腹腔內(nèi)切口疝修補(bǔ)。德國生產(chǎn)并廣泛使用的鈦包被疝修補(bǔ)材料，具有重量輕， 透明，長期穩(wěn)定性好，組織相溶性好，避免了其他材料引起局部血清腫，感染，移植物對局部器官組織的刺激，避免了植入物周圍的慢性纖維化，以及由此引起的復(fù)發(fā)和慢性疼痛。

　　六、脫細(xì)胞的細(xì)胞外基質(zhì)補(bǔ)片（AEM）：

　　使用高分子材料后部分患者可能會出現(xiàn)漿液腫、感染、慢性疼痛、補(bǔ)片皺縮、腸粘連、腸梗阻、腸瘺和復(fù)發(fā)等問題。脫細(xì)胞的細(xì)胞外基質(zhì)（Acellular Extracellular Matrix，AEM）是由同種異體的真皮組織采用脫細(xì)胞技術(shù)，去除能引起宿主免疫排斥反應(yīng)的所有成分，完整保留了細(xì)胞外基質(zhì)和立體支架結(jié)構(gòu)。宿主細(xì)胞在支架上生長 ，分泌新的細(xì)胞外基質(zhì)成分，形成自身組織，完成對缺損組織的修復(fù)和重建。

　　AEM在國外已應(yīng)用于臨床，但主要用于腹壁疝修補(bǔ)術(shù)。中國在20世紀(jì)90年代研發(fā)了具有自主知識產(chǎn)權(quán)的AEM補(bǔ)片，申請了國家保護(hù)，前期臨床應(yīng)用取得了良好的治療效果，尚未廣泛使用。

　　總之，腹股溝疝的修補(bǔ)材料進(jìn)展很快，材料和結(jié)構(gòu)越來越符合生理，發(fā)展方向向微創(chuàng)、操作簡單、患者舒適、并發(fā)癥少、質(zhì)量輕、可吸收、生物材料等方向發(fā)展。